A paciente Jandira Marina Dias Braga, de 76 anos, morreu três dias após ser submetida por engano a uma cirurgia destinada a outra pessoa no Hospital Beneficência Portuguesa, em Campinas (SP). O caso ocorreu no mês de junho e é alvo de apuração.
Documentos do prontuário médico apontam que Jandira foi submetida a uma gastrostomia endoscópica, procedimento para inserção de uma sonda diretamente no estômago, realizado na noite de 8 de junho, com início às 18h45 e término às 19h20.
De acordo com registros da equipe de enfermagem, a troca de pacientes só foi percebida após a conclusão da cirurgia. Durante a passagem de plantão, profissionais notaram que a paciente que deveria passar pelo procedimento ainda permanecia no quarto aguardando atendimento. Ao verificarem a pulseira de identificação, constataram o erro.
A família foi chamada para uma reunião com integrantes da direção do hospital. Segundo a neta da vítima, a dentista Camila Dias Barozzi, os responsáveis informaram que a idosa havia sido levada ao centro cirúrgico e submetida ao procedimento no lugar de outra paciente.
Após cirurgia
Após a cirurgia, o quadro clínico de Jandira apresentou piora. Conforme relato da família, a paciente passou a apresentar vômitos com conteúdo semelhante a fezes, além de sintomas como taquicardia e sinais de sepse. Registros médicos indicam que, na manhã do dia seguinte, ela apresentou confusão mental, hipotensão, queda na saturação de oxigênio e alterações no ritmo cardíaco, sendo transferida para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
A equipe médica passou a investigar hipóteses como sepse e tromboembolismo pulmonar. Diante da evolução do quadro, familiares e médicos optaram por cuidados paliativos, sem adoção de medidas invasivas. Jandira morreu às 19h30 do dia 11 de junho.
O hospital afirmou, em nota, que a intervenção não alterou o prognóstico da paciente e classificou o ocorrido como um “evento adverso”. A instituição informou ainda que abriu sindicância interna, comunicou os conselhos profissionais e adotou medidas administrativas contra os envolvidos, incluindo desligamentos.
Nota
“O Hospital Beneficência Portuguesa de Campinas informa que identificou a ocorrência de um evento adverso relacionado à assistência prestada a uma paciente. Assim que a situação foi constatada, a instituição adotou as medidas assistenciais necessárias, comunicou os familiares e prestou todo o suporte necessário ao longo da assistência. A avaliação médica e técnica realizada após o ocorrido concluiu que o procedimento realizado não alterou o prognóstico da paciente.
Desde a identificação do ocorrido, o Hospital instaurou sindicância interna para apuração rigorosa dos fatos, com o objetivo de identificar as circunstâncias da ocorrência e revisar os protocolos de segurança adotados pela instituição. O caso já foi encaminhado aos conselhos profissionais competentes e foram adotadas medidas administrativas em relação aos profissionais envolvidos, incluindo desligamentos.”
A família, no entanto, contesta a versão apresentada e afirma que pretende buscar responsabilização judicial. Segundo os parentes, o objetivo é evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer.
Conselhos de SP
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP) informou que ainda não havia sido formalmente notificado sobre o caso, enquanto o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) declarou não ter identificado registro até o momento. O hospital afirmou que a apuração segue em andamento por meio de sua comissão de ética.
“Em todas as instituições hospitalares são eleitas Comissões de Ética pelos seus pares, que representam os Conselhos de classe. Essas comissões dispõem de um prazo para o estabelecimento de pareceres. Desta forma:
” A comissão de ética do Hospital enviou o caso para o Cremesp, que fez agendamento a próxima sexta-feira (24/07)”
